Psychiater en hoogleraar Eric Ruhé helpt mensen met een moeilijk behandelbare depressie. Hij hoopt dat er over vijftig jaar net zo veel kennis is over de verschillende soorten depressies als over kanker.

Stel dat je tegen een patiënt met kanker zou zeggen: jammer, maar de wachtlijst voor een behandeling is negen maanden. Het land zou te klein zijn, stelt psychiater Eric Ruhé. Waarom vinden we het dan wel normaal dat iemand met een depressie máánden moet wachten op hulp? ‘Er zit nog steeds een stigma op psychische aandoeningen.’

Donderdag houdt hij zijn oratie als hoogleraar moeilijk behandelbare depressie aan het Radboudumc. Alleen die nieuwe leerstoel betekent al dat er in Nederland erkenning is voor het probleem, zegt hij. Hij ziet het als zijn taak om bij te dragen aan een oplossing.

Bij wie zit dat stigma op psychische aandoeningen? Bij de patiënt of bij de maatschappij?

‘Bij allebei. Patiënten zeggen zelf al vaak zat dat ze een schop onder hun kont nodig hebben, terwijl dat echt niet werkt. Dat hebben ze namelijk al lang geprobeerd. In de maatschappij heeft depressie een imagoprobleem, het is niet hip. Het beeld dat je een zwakkeling bent als je psychische problemen hebt, bestaat helaas nog steeds.’

Wat kunt u daar als nieuwe hoogleraar aan doen?

‘Het probleem benoemen, zodat we de situatie kunnen verbeteren. Mijn leerstoel heeft de naam moeilijk behandelbare depressies. Dat is een term die ik zelf altijd gebruik. Vroeger heette een patiënt die maar niet opknapte na verschillende behandelingen ‘therapieresistent’. Die term alleen al is heel stigmatiserend. Alsof je als patiënt resistent bent tegen de dokter, of tegen diens goede bedoelingen. Resistent betekent onmogelijk – daar zou je als patiënt toch extra moedeloos van worden… Maar het woord moeilijk betekent iets anders. Zo ervaren wij het als psychiaters ook, dat het soms gewoon moeilijk is om iemand eruit te krijgen.’

Maar niet onmogelijk…

‘Nee, zeker niet. Ik vind de analogie met oncologie heel mooi. In de jaren zeventig, toen ik nog een klein jongetje was, hing daar ook een enorm stigma omheen. En kijk waar we nu zijn, vijftig jaar later. We zijn veel beter in staat de verschillende vormen van kanker te herkennen, te personaliseren en de prognose te verbeteren. De kans dat je opknapt van de ziekte is enorm gegroeid, dat is een ontzettend hoopvol perspectief. Zo zie ik het met de behandeling tegen depressie ook voor me. Alleen is ons brein een nogal complex orgaan.’

Bij bepaalde vormen van kanker weet je zeker dat een chemokuur aanslaat. Bij een depressie is het altijd maar afwachten wat werkt.

‘Ja, we zitten met een kennisgat. We weten nog niet goed wat voor wie helpt. Maar het lijkt er in elk geval op dat we gecombineerd moeten behandelen. Dus een combinatie van praten en pillen. Maar we hebben ook de mogelijkheid om te werken met Elektroconvulsietherapie (stroomstootjes, red.) of Repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie (magnetische seintjes die delen van de hersenen meer of minder actief maken, red.), dat noemen we neuromodulatie.’

‘Bij kanker heb je een klompje cellen waar je naar kan kijken. Hoe functioneert die? In het brein moet je interacties tussen netwerken bestuderen, de hersenactiviteit. Om dat te kunnen doen, werken we onder meer samen met het Donders Instituut en collegae in Oxford en Barcelona.’

Krijg je dan net als bij de oncoloog een foto waarop te zien is waar het probleem zich bevindt?

‘Je moet meer denken aan een film. Je kan in beeld brengen welke informatie er door dat brein vliegt en waar het misgaat. Daar kunnen we vervolgens een model van maken en dan uitzoeken hoe we dat kunstmatig kunnen beïnvloeden. We hebben bij mensen met een depressie bijvoorbeeld gekeken naar hun brein. Je bestudeert dan het hele orgaan waar de ziekte zit. Maar je kunt ook specifieker kijken naar wat er gebeurt als de hersenen een negatieve gedachte produceren.’

‘De vraag is of dat anders is wanneer ze géén depressie hebben. Dus, hebben we mensen in de scanner gelegd op een moment dat ze geen depressieve stoornis hadden, maar natuurlijk nog wel die kwetsbaarheid. Vervolgens, en daar ben ik best trots op, hebben we een deel van die mensen toen ze weer depressief werden opnieuw gescand. Op die manier kan je beter onderzoeken wat er verandert in de functie van het brein door een depressie.’

En?

‘Nou, zo’n onderzoek moet je natuurlijk eerst repliceren voor je definitieve conclusies kunt trekken, maar we zagen twee interessante dingen. Het netwerk dat in gezonde toestand betrokken is bij dagdromen en mijmeren raakt overmatig actief, en kan minder goed gereguleerd worden. Dan gaan mensen piekeren. Een tweede bevinding is dat het beloningsnetwerk, dus het deel van de hersenen waarmee je positieve dingen ervaart en denkt “hè lekker!”, gek genoeg ook vaker actief was tijdens een depressie. Wat blijkt nou? Dat gedeelte is bij deze patiënten meer losgekoppeld van de rest van het brein. Dus de interactie, de synchronisatie, is verminderd. De positieve signalen bereiken je niet. Uiteindelijk hopen we door dit soort onderzoeken beter te begrijpen wat er misgaat als je depressief bent, en dus beter te kunnen voorspellen wat werkt.’

Maar er spelen toch meer dingen een rol bij depressie? Neem hormonen, of een trauma.

‘Precies, dat is iets wat in mijn spreekkamer natuurlijk voortdurend terugkomt. Kan het hieraan liggen? Of daaraan? Depressie is heel vaak multifactorieel – door meerdere oorzaken – te verklaren. Veel relaties, bijvoorbeeld met de geslachtshormonen, zijn gewoon nog niet goed onderzocht. We kiezen een meer specifieke groep mensen om te bestuderen, met mensen bij wie de depressie vaker terugkomt. We weten dat hoe vaker je een episode hebt, hoe makkelijker je er opnieuw kan inschieten.’

‘Van de mensen die in een depressie terechtkomen krijgt vijftig procent nooit een tweede depressie. Dat is best goed nieuws, maar de andere helft krijgt dus wel een nieuwe episode en meestal worden het er daarna nog meer. Waar komt dit door? Een eerste stap is de technieken te hebben om dat te ontrafelen. Op dit moment hebben we bijvoorbeeld een project lopen waarbij we vanuit de hele wereld MRI-scans bij elkaar hebben gesprokkeld. We kijken daarbij hoe de informatieflow door het brein verstoord is.’

Hoe erg zijn de wachtlijsten waar u eerder over sprak? Negen maanden moeten wachten op een behandeling…

‘Die zijn funest. Een promovenda in onze groep heeft door onderzoek laten zien dat bij iemand met een depressie die lang op een wachtlijst staat, zich de kans op een goede respons bij een uiteindelijke behandeling ook kleiner wordt. Zo kweek je chroniciteit.’

Is er een oplossing?

‘We moeten ervoor zorgen dat huisartsen beter weten welke patiënten ze waarheen kunnen sturen. Nu kijken ze waar de kortste wachtlijst is. Maar de GGZ is door vermarkting intussen erg versnipperd en gefragmenteerd. De kans is groot dat iemand niet op de juiste plek belandt, teruggestuurd wordt en dan opnieuw op een wachtlijst komt. Dat willen we efficiënter maken. Maar daarnaast draait het natuurlijk om geld en politieke keuzes.’

U werkt zelf ook als behandelaar. Hoe kunt u mensen met een moeilijk behandelbare depressie het beste helpen?

‘Door hun gevoelens van wanhoop en moedeloosheid in eerste instantie met hen te bespreken. Als alle behandelingen tot nu toe niet gewerkt hebben kun je bevestigd worden in het idee dat je toch niet te redden bent. Het kan je behoorlijk demotiveren. Ik probeer bij patiënten te werken aan hoop, zodat de deur weer op een kier komt te staan. Niet door te zeggen ‘ik heb iets wat jou gaat redden’ maar wel ‘we kunnen dit of dat proberen’. Uiteindelijk wil je voor elkaar krijgen dat er een vliegwiel gaat draaien waardoor mensen zelf ook weer dingen gaan ondernemen. Je kan als patiënt niks doen aan een depressie, maar moet er wel heel hard aan werken om er vanaf te komen.’