Forensisch psychiater Robbert Jan Verkes werkte met zeer gewelddadige psychisch gestoorde mensen. ‘Het merendeel is behandelbaar en kan terug de samenleving in’, concludeert hij bij zijn afscheid. Zijn hoop dat je met hersenonderzoek agressie beter kan behandelen is niet waargemaakt.

Verkrachting, zware mishandeling, moord: een patiënt die tegenover psychiater Robbert Jan Verkes (67) komt te zitten, heeft vrijwel altijd iets ernstigs op diens geweten. De vertrekkend hoogleraar Forensische psychiatrie behandelde decennialang psychische gestoorde, verslaafde of verstandelijke beperkte mensen die een misdrijf hebben gepleegd. Onder andere bij de Nijmeegse Pompestichting, waarvan hij ook een periode directeur behandelzaken was. In deze zwaarbeveiligde instelling voor forensische psychiatrie worden mensen met een tbs-maatregel behandeld.

Het werken met deze heftige doelgroep heeft zijn mensbeeld niet negatief beïnvloed, vertelt Verkes: ‘Ook iemand die een misdrijf begaat is een medemens. Gedrag heeft heel vaak ook te maken met wat iemand in zijn jeugd heeft meegemaakt, met opvoeding. Dus het is niet altijd iemands eigen schuld dat die in een patroon van delictgedrag is terechtgekomen’.

‘Het engst zijn mensen die in een psychose agressief worden’

Zo’n patroon doet zich bijvoorbeeld voor bij cliënten die een ultrakort lontje hebben waardoor ze ‘te vaak en te heftig’ agressief reageren. ‘Deze mensen gaan in een split of a second van nul naar honderd procent. Dan zijn ze razend en kunnen niet meer voor zichzelf instaan. We noemen dat een periodiek explosieve stoornis.’

Forensisch psychiater

Een therapieoefening die Verkes tijdens een behandeltraject regelmatig laat toepassen, verraadt waar het vaak misgaat: ‘Bij die oefening staat de psychomotorische therapeut aan de ene kant van de zaal en de patiënt aan de andere kant. De opdracht is om op elkaar af te lopen en tegelijkertijd een armlengte van elkaar te blijven. De therapeut blijft gewoon recht doorlopen, dus die patiënt zal een stap opzij moeten doen. En dat is voor sommige mannen onmogelijk. Die kunnen niet die stap opzij zetten. Dan hebben ze het gevoel dat ze zichzelf onderdanig opstellen en daardoor met tien-nul achterstaan. Vaak iets wat ze vanaf hun kinderjaren geleerd hebben.’

Bent u weleens bang geweest voor een patiënt?

‘Nee, nou… heel weinig. Het engst zijn mensen die in een psychose agressief worden. Ik heb weleens meegemaakt dat een psychotisch iemand ineens heel boos werd en ik dacht: wegwezen! Want je weet niet wat er in zo iemand omgaat. Als mensen met een psychose iemand iets aandoen, dan gaat het heel vaak om een naaste: ouder, zus, vriend, maar ook een verpleegkundige of behandelaar. Mensen die het beste met ze voor hebben lopen het meeste risico.

‘Psychopaten kunnen ook heel intimiderend zijn. Dat is vervelend, maar die intimideren met een doel. Ze willen dat je iets voor ze gaat doen. Meestal zijn ze juist heel innemend, ze hebben een vlotte babbel en zetten je steeds op het verkeerde been. Je moet dus opletten dat je je niet voor een karretje laat spannen. Dat blijft moeilijk, ook al heb ik het vele malen meegemaakt en ben ik er bedacht op. Toch is dat is dat wel heel iets anders dan iemand van wie je bij God niet weet wat er in hem omgaat.’

Hoe ziet een eerste gesprek met een patiënt er meestal uit?

‘In de eerste plaats luister ik goed, zonder te oordelen. Want ze vertellen natuurlijk over gebeurtenissen die iedereen afkeurt. Ik probeer iemands perspectief te begrijpen, zonder dat gedrag goed te keuren.’

‘Terugkijkend willen ze vaak ook wel toegeven dat ze te snel en te heftig hebben gereageerd. Ook al vinden ze de reden waarom ze boos werden vaak nog steeds terecht. Je bent als behandelaar al een heel eind op weg als iemand bereid is om te kijken of hij de volgende keer wat minder heftig kan reageren.’

Het zijn vaak mannen?

‘Meer dan negentig procent is man, dat geldt sowieso voor daders van delicten. Mannen zijn externaliserender dan vrouwen. Zij richten hun woede en emoties sneller naar buiten. Vrouwen zullen eerder indirect agressief worden, maar niet zo snel fysiek aanvallen. Je reageert niet zo snel agressief tegenover iemand die sterker is dan jij. Dat hebben we neurobiologisch wel goed ingeregeld.’

Hoe behandelt u agressie?

‘Allereerst werk ik altijd in een team met andere therapeuten en behandelaars. We trainen patiënten om eerder op te merken dat ze gespannen zijn en de situatie als vijandig interpreteren. En ook, als het toch hoog oploopt, tot tien te tellen. Het doel is eigenlijk heel simpel.’

‘Mijn rol als psychiater en behandelverantwoordelijke is om te onderzoeken of en zo ja welke psychiatrische stoornissen er zijn. Is er bijvoorbeeld sprake van ADHD, autisme of zijn er psychotische problemen? Kan medicatie helpen?’

‘Als iemand erg impulsief is en ADHD blijkt te hebben, dan kan medicatie een groot verschil maken. Iemand wordt rustiger en kan makkelijker tot tien tellen. Dan heeft zo’n training ook veel meer zin.’

Welke psychische problematiek ziet u veel voorbijkomen?

‘Een derde van de patiënten in de TBS heeft een psychotische stoornis. ADHD zie je ook vaak en autismespectrumstoornissen. Bij die laatste is de afstemming in het sociale contact niet goed en dat kan tot misverstanden leiden en vervolgens soms tot woede uit het eigen gelijk. De rigiditeit die bij iemand met autisme kan spelen, helpt ook niet mee.’

‘Een derde van de patiënten in de TBS heeft een psychotische stoornis’

‘We zien antisociale persoonlijkheidsstoornissen, met psychopathie of narcisme. En natuurlijk posttraumatische stressstoornissen. Onder mannen zie je dat veel, vooral als het trauma ook met geweld te maken heeft. Het gaat eigenlijk altijd over externaliserende psychiatrische problematiek. Deze mensen vinden dat de oorzaak van problemen buiten hunzelf ligt.’

Opgroeien in Santpoort
Nieuwsgierigheid, ook naar wat anderen beweegt, het is vanaf zijn jonge jaren een belangrijke drijfveer voor Verkes, die na de middelbare school geneeskunde wilde studeren in Leiden. ‘De eerste keer werd ik uitgeloot, toen ben ik maar natuurkunde gaan doen. Een heel interessant vak, maar op een gegeven moment kwam ik erachter dat je dan de rest van je leven in een laboratorium met proefopstellingen bezig bent. Dat vond ik toch iets minder aantrekkelijk, te sociaal beperkt.’

En dus besloot hij opnieuw een poging te wagen bij geneeskunde: ‘Toen werd ik gelukkig wel ingeloot. Ook ben ik in die tijd afgestudeerd in de filosofie.’

Verkes groeide op in het Noord Hollandse dorp Santpoort. In de duinen, direct naast het dorp, stond de grootste psychiatrische instelling van Noord-Holland: het provinciaal ziekenhuis Santpoort. Voor Verkes was het zijn eerste kennismaking met de psychiatrie. ‘Veel mensen uit onze wijk werkten er als psychiater of verpleegkundige en er liepen vaak groepjes patiënten over straat. Sommige liepen een beetje houterig, dat valt je natuurlijk op als kind. Later begreep ik pas dat het door de bijwerking van de medicatie kwam. Van de klassieke antipsychotica krijg je een zekere stijfheid.’

Is toen ook het zaadje geplant om zelf de psychiatrie in te gaan?

‘Nee, het is niet zo dat ik toen al psychiater wilde worden. Die interesse ontstond tijdens mijn coschappen op de afdeling psychiatrie in Leiden. Tijdens mijn studie zag ik bovendien het werk van psychiater Bastiaans. Deze behandelde mensen met wat hij destijds het ‘concentratiekampsyndroom’ noemde, nu noemen we dat posttraumatische stressstoornis.

‘Bastiaans zette middelen in zoals lsd en pentothal, een anestheticum waardoor de remmingen wegvallen. Met zo’n middel maak je het makkelijker om toegang te krijgen tot weggestopte en traumatische ervaringen. Het is een richting die we tegenwoordig ook weer meer inslaan, met onder andere ecstasy (MDMA), maar destijds was het omstreden onderzoek.

‘Ik vond het vooral erg indrukwekkend dat mensen door psychische problematiek erg kunnen lijden en ontsporen, maar dat er ook mogelijkheden zijn om ze te helpen om weer beter te worden. Toen ik na mijn coschappen de mogelijkheid kreeg om als arts-assistent aan de slag te gaan bij psychiatrie heb ik die kans aangegrepen.’

U deed destijds promotieonderzoek naar mensen die een suïcidepoging hadden gedaan.

‘Naar recidiverende suïcidepogers, dat zijn mensen die meerdere pogingen hadden gedaan. Er was al bekend dat behandeling met antidepressiva goed werkt voor depressieve mensen die suïcidaal zijn. We wilden weten of dit soort medicatie ook ondersteunend is voor mensen met suïcide gedachten als gevolg van een persoonlijkheidsstoornis, zoals borderline.

‘We ontdekten dat het wel enig positief effect had, maar veel minder duidelijk dan bij depressie. In de huidige richtlijnen staat dan ook dat je bij ernstige depressie, die lang duurt, antidepressiva moet geven. Bij andere ziektebeelden, waar ook sprake is van suïcide gedachten, is dat advies minder dwingend.’

Uiteindelijk bent u een heel andere richting opgegaan, namelijk die van de forensische psychiatrie.

‘Dat is een andere richting, maar er zijn ook heel veel overeenkomsten. Vanuit neurobiologisch oogpunt kan je suïcidaliteit zien als agressie die naar jezelf gericht is. Bij mensen die geweld plegen is die agressie naar anderen gericht. Beide hebben te maken met een ontregeling van het serotoninesysteem. Daar heb ik ook veel onderzoek naar gedaan.’

Is even stil. ‘Als behandelaar heb ik veel mensen met suïcidaal gedrag gezien. Je raakt betrokken en je voelt je verantwoordelijk. Je doet steeds je best om het te voorkomen, maar als dat niet lukt dan heeft dat veel impact op je. Dat is heel teleurstellend en verdrietig. Laat ik het zo zeggen, ik wilde daarmee niet doorgaan als onderzoeksonderwerp.’

Naar Nijmegen

Verkes kwam in 1998 vanuit Leiden naar Nijmegen met twee opdrachten. ‘Ik werd aangenomen om een research unit voor psychofarmacologisch onderzoek op te zetten en wij werkten daarin nauw samen met Organon uit Oss. We onderzochten bijvoorbeeld wat voor effect nieuwe stoffen hadden op gedrag of geheugen. Eigenlijk liep dat heel goed, met name omdat Organon er belang bij had en er ook geld voor overhad. Tot Organon overgenomen door Schering-Plough (in 2007 red.), toen stopte die lijn van onderzoek.’

‘De grote verwachting die er was van neurobiologisch onderzoek is niet waargemaakt’

Daarnaast kreeg Verkes de opdracht om een gesloten opnameafdeling op te zetten voor psychiatrische patiënten in het Radboudumc. ‘Voor mensen die erg in de war zijn, psychotisch, manisch of depressief en mogelijk suïcidaal. Patiënten van wie je liever niet wilt dat ze zomaar de afdeling afkunnen.’

In 2006 komt er een nieuwe uitdaging op zijn pad, Verkes wordt gevraagd om neurobiologisch onderzoek te doen naar gewelddadig gedrag bij de Pompekliniek. ’De hoop en verwachting was destijds dat dit veel meer aangrijpingspunten zou geven voor de behandeling van agressie en dat we misschien beter zouden kunnen voorspellen.’

Zijn die verwachtingen uitgekomen?

‘Als je me zou dwingen om een antwoord te geven, zou ik zeggen, nee. En ik denk dat voor de hele psychiatrie geldt dat de grote verwachting die er was van neurobiologisch onderzoek, maar ook van genetica- en neuroimaging- onderzoek, niet is waargemaakt. We hebben een hoop kennis verzameld, we weten bijvoorbeeld welke hersengebieden betrokken zijn. Maar het vertaalt zich nog niet in behandelingen. Het is niet zo dat we nieuwe geneesmiddelen hebben ontdekt, doordat we begrijpen hoe het neurobiologisch werkt.’

‘Hetzelfde geldt voor genetica. Agressie loopt ook in families. Dat heeft er natuurlijk mee te maken dat als je agressie meemaakt als kind, je dat ook als manier gaat zien om problemen op te lossen. Maar er zijn zeker ook factoren, die voor een deel genetisch bepaald zijn. Ook daarover weten we nu meer, maar het is niet zo dat je die kennis meteen in beleid kan vertalen.’

In uw oratie in 2015  voorspelde u dat hersenscans een veel grotere rol zouden krijgen in het bepalen van de oorzaak van agressief gedrag en hoe het behandelt moet worden. Is die voorspelling uitgekomen?

‘Nee. Voor de psychiatrische beelden is het niet relevant eigenlijk. Nogmaals, de verwachtingen waren groter dan wat er tot nog uit is gekomen. Niet alleen van mij, maar van vele voorstanders van de biologische psychiatrie.’

Ook qua wat je kunt doen met medicatie?

‘Ja. Want eigenlijk is op het gebied van medicatie niet zoveel voortgang gekomen. We behandelen nog steeds met dezelfde antidepressiva en met dezelfde antipsychotica. Lithium is nog steeds de eerstelijnsbehandeling van een bipolaire stoornis. Er is eigenlijk in de afgelopen dertig jaar niet zo wezenlijk veel veranderd.’

Is al dat onderzoek dan voor niks geweest?

‘Dat denk ik niet. Maar het gaat wel veel meer tijd kosten om het effectief te maken. Zelf ga ik na mijn emeritaat bijvoorbeeld verder met veelbelovend onderzoek naar een stof waarvan we hebben aangetoond dat ratten er minder agressief van worden. Die stof is nu ook beschikbaar voor mensen.’

Wat zou die stof voor mensen kunnen doen?

‘Ervoor zorgen dar ze minder snel in een fight reactie terechtkomen. Als we echt een middel kunnen ontwikkelen dat goed tegen reactieve agressie helpt, dan zou dat een doorbraak zijn.’

Terugdenkend aan al die mensen die u de afgelopen decennia heeft behandeld in de forensische psychiatrie, velen van hen hebben veel leed aangericht, kunt u dan concluderen dat behandelen zin heeft?

‘Jazeker, het merendeel van de mensen is behandelbaar. Bij de meeste mensen die psychotisch zijn gaat die psychose over. Onder andere door het gebruik van antipsychotica. Daar heeft behandelen heel veel zin. Posttraumatische stressstoornissen idem dito.

‘Een kleine groep is heel moeilijk of niet te behandelen’

‘We hebben ook hele effectieve therapieën ontwikkeld om te voorkomen dat mensen die veroordeeld zijn voor kindermisbruik opnieuw de fout ingaan. Bijvoorbeeld door het netwerk van de cliënt erbij te betrekken. Ik zeg niet dat iedere stoornis overgaat, maar behandeling is heel effectief.’

‘Toch is er ook een kleine groep waarbij dat heel moeilijk is of niet kan. Dat zijn mensen met hele ernstige persoonlijkheidsstoornissen, of die vanuit een hardnekkige obsessie delictgedrag vertonen en zo gevaarlijk blijven. Die heb je ook. Daarvoor is tbs een uitkomst, dan kun je ze op een humane manier toch uit de maatschappij houden. Misschien wel levenslang.’

De afscheidsrede van Robbert Jan Verkes is donderdag 1 oktober om 16.00 uur in de aula van de Radbouduniversiteit.