Kun je niet beter eerst een echo maken als een vrouw iets voelt in haar borst en dan, zo nodig, pas een (soms pijnlijke) mammogram? Nijmeegs onderzoek suggereerde van wel. Maar waarom wordt daar dan zo weinig haast mee gemaakt?

Een vrouw met een knobbeltje, zwelling of pijn in haar borst wordt, als de huisarts de klachten niet kan verklaren, meestal doorverwezen naar het ziekenhuis voor een mammogram. Oftewel een röntgenfoto van beide borsten die afwijkingen zichtbaar maakt. Jaarlijks bezoeken zo’n zeventigduizend vrouwen om die reden een radioloog.

Mammografie heeft echter een groot nadeel, doordat de borsten worden samengedrukt is het voor veel vrouwen een pijnlijk en belastend onderzoek. Dit in tegenstelling tot het maken van een echo, die ook afwijkingen in kaart brengt én na de mammogram vaak alsnog nodig is om vast te stellen wat er precies aan de hand is op de betreffende twijfelplek.

Kan dat niet andersom, vroegen Linda Appelman en Ritse Mann, borstradiologen bij het Radboudumc, zich een paar jaar geleden af. Oftewel, bij borstklachten eerst een echo maken en pas een mammogram als dat beeld onvoldoende uitsluitsel geeft. Ze besloten het uit te zoeken in een grootschalig onderzoek onder bijna tweeduizend vrouwen met lokale borstklachten.

Lang verhaal kort, de echo bleek uiterst betrouwbaar. ‘De techniek kan borstkanker uitsluiten met 99,8 procent zekerheid’, schreven de onderzoekers in een persbericht.

Meer onderzoek

Veelbelovende uitkomsten, maar het veranderde niet meteen de bestaande behandelpraktijk. Drie jaar later krijgt een vrouw met borstklachten nog steeds eerst een mammogram en later mogelijk een echo. Om de behandelroute definitief om te draaien is toch meer onderzoek nodig, vertelt promovenda Carmen Siebers. Zij promoveerde vorige week op onderzoek naar hoe patiënten en zorgverleners het zouden vinden wanneer de echo de eerste stap wordt in plaats van aan mammogram. Daarover blijken de meningen verdeeld, waarover later meer.

‘In de Europese richtlijnen wordt al aanbevolen om alleen een echo aan te bieden bij vrouwen tussen de dertig en de veertig jaar’

‘Het onderzoek van Appelman en Mann was zo opgezet dat alle vrouwen alsnog allebei de onderzoeken ondergingen, na de echo ook nog een mammografie. Vooral om te voorkomen dat ze iets over het hoofd zouden zien. Een aanpak waarbij vrouwen daadwerkelijk alleen een echo krijgen is nog niet onderzocht. Daardoor kunnen we niet met honderd procent zekerheid zeggen of dat precies dezelfde resultaten geeft.’

Om uiteindelijk met het volste vertrouwen de huidige behandelpraktijk om te draaien, een mogelijk toekomstscenario, is volgens Siebers dus eerst meer van dat type onderzoek nodig.

Nederland loopt achter

Vrouwen onder de dertig krijgen in Nederland al wel eerst een echo bij klachten. ‘Zij hebben nog heel veel klierweefsel en dat kan mogelijke afwijkingen maskeren. Met een echo kun je daar veel beter een beeld van krijgen dan met een mammografie’, aldus Siebers. Boven de dertig is de mammogram nog steeds de eerste stap.

‘Nederland loopt op dit vlak een beetje achter in Europa’, vertelt de onderzoeker. ‘In de Europese richtlijnen wordt al aanbevolen om in eerste instantie alleen een echo aan te bieden bij vrouwen tussen de dertig en de veertig jaar. In Nederland doen we dat nog niet. Waarschijnlijk vanuit een lage tolerantie voor het missen van borstkankers. In andere landen zie je dat de leeftijdsgrens vaak iets hoger ligt, rond de vijfendertig of veertig.’

De interesse om de leeftijdsgrens ook in Nederland te verhogen groeit wel, vertelt Siebers. Maar is er voldoende draagkracht om deze werkwijze succesvol in te voeren? Om die vraag te beantwoorden onderzocht ze hoe patiënten en zorgverleners aankijken tegen zo’n mogelijke verandering in de diagnostiek.

‘Ik ontdekte dat met name patiënten daar heel verschillend over denken. De ene groep zei: “Als met een echo al heel duidelijk uitsluitsel gegeven kan worden, heel graag! Super fijn als we zo’n pijnlijke mammogram niet meer hoeven te ondergaan.” Terwijl een andere groep juist aangaf dat zij zich meer gerustgesteld voelden door de mammografie. Dat voelde voor hen meer als een volledig onderzoek omdat beide borsten worden onderzocht, waardoor je voor bijna honderd procent zekerheid kan zeggen: er is niks gevonden, het is helemaal veilig.’

Stijgende zorgkosten

De verschillende zorgverleners, huisartsen, radiologen en laboranten, met wie Siebers sprak waren over het algemeen positief over een grotere rol van echografie bij borstklachten. Toch plaatsten ook zij kanttekeningen bij het omdraaien van de diagnostiek.

‘Veel huisartsen waren positief over het feit dat het maken van een echo de drempel voor vouwen kan verlagen om aan de bel te trekken, omdat zo’n onderzoek minder belastend is. Tegelijkertijd vermoedden ze dat voor een deel van de vrouwen een echo niet afdoende geruststellend zal zijn, waardoor ze later weer terugkomen bij de huisarts. Wat uiteindelijk kan zorgen voor een toename van de werkdruk en stijgende zorgkosten.’

‘Eerst een echo kan de drempel voor vouwen kan verlagen om aan de bel te trekken’

Radiologen wezen de promovenda erop dat de nieuwe behandelpraktijk niet ten koste moet gaan van de logistieke planning. Siebers: ‘Als een patiënt eerst een echo krijgt en er wordt iets verdachts gezien, dan zal ze worden doorverwezen voor een mammogram. Wordt daar vervolgens in een andere borst ook weer een verdacht plekje gezien, dan moet een vrouw weer terug voor een nieuwe echo. Dat kan logistiek best wel wat uitdagingen geven en wederom de werkdruk verhogen.’

Weerstand

Verandering zal hoe dan ook op weerstand stuiten, denkt Siebers. ‘Zo’n overgang vraagt altijd om gewenning en aanpassing van routines in de dagelijkse praktijk. Om dit te laten slagen is het vooral belangrijk dat we aan een aantal voorwaarden vanuit de zorgverleners voldoen. Denk bijvoorbeeld aan heldere richtlijnen wanneer je iets wel doet en niet, zodat je niet de verkeerde onderzoeken gaat doen.’

Ook heldere patiëntinformatie vooraf is van groot belang, benadrukt de onderzoeker. ‘Zodat zij weten waar ze aan toe zijn en wat de gang van zaken gaat worden. Juist omdat de mammografie zo bekend is onder vrouwen, kan het vragen oproepen als je dat opeens niet meer doet.’